X光無法發現早期肺癌 低劑量電腦斷層是有效工具

（台灣TB新聞網/曾璟瑜）在台灣，肺癌高居國人死因首位，每年超過9,000人死於肺癌，在許多歐美先進國家，肺癌也是死亡率最高的癌症。依世界衛生組織（WHO）資料顯示，在肺癌的危險因子中，菸害占70-80%，空氣污染則占15%；此外，職業暴露（如石綿、粉塵）、肺部病史（肺結核、慢性阻塞性肺病）、肺癌家族史、炒菜油煙等亦是肺癌危險因子。

對此，為了盡早發現肺部的癌變、降低死亡率，衛福部宣布自111年7月1日起，正式啟動「肺癌早期偵測計畫」，提供「肺癌家族史」和「重度吸菸者」兩大高風險族群免費進行低劑量電腦斷層檢查（LDCT），也等於擴大原本子宮頸癌、乳癌、口腔癌和大腸癌等四癌篩檢，現在變成是五癌篩檢，期盼越早發現、及時治療。

台大醫院癌醫中心分院副院長陳晉興接受洪鈞培文教基金會邀請，7月9日在新北市立圖書館演講廳主講「肺癌防治‧掌握先機」。陳晉興教授以多年從事癌症醫療、教學、研究及服務的經驗與背景分享心得，聽眾獲益良多。

肺癌可分為「小細胞癌」與「非小細胞癌」兩大類，在台灣前者約占全部肺癌的10～15%，與吸菸關係非常密切；後者占85～90%，包括肺腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌等，其中最常見的就是肺腺癌。沒有吸菸者罹患的肺癌多為此類，尤以女性居多。

但要提醒的是，抽菸的人一樣可能得肺腺癌。香菸內顆粒較大的致癌物停留在呼吸道上皮，長出來就是鱗狀細胞癌，但自從香菸有濾嘴之後，小顆粒致癌物可以進入肺部深部，產生癌變而成為肺腺癌；此外濾嘴會讓尼古丁味道不那麼濃，加上菸商推出淡尼古丁的菸品，使用者會傾向吸得更深來獲得足夠的尼古丁，小顆粒物質隨著這樣的吸食行為，更容易深入肺泡或周邊支氣管內，因此約有五分之一的肺腺癌患者與吸菸有關。

那麼不吸菸的患者，為什麼會罹患肺腺癌？統計顯示台灣有50%以上的肺癌病患不抽菸，超過9成得肺癌的女性都不抽菸；東亞地區的肺腺癌有獨特的特色，不吸菸者、尤其是女性，肺腺癌的比率高過於吸菸者，且近10年有年輕化趨勢，醫學界一直想找出原因。

肺癌的成因主要有兩大面向，一個是基因的穩定性、另一則是環境致癌物的刺激。基因不穩定就容易受破壞，以及受破壞後不易修復，這屬於個人體質因素，先天就決定了。例如有些人是老菸槍，卻沒有罹患肺癌，或許就是因為他的基因很穩固、不容易受傷；反之有些人基因較脆弱，因此當生活在不良環境或有不良生活習慣，免疫力又不足以清除異常細胞，就會導致癌症。

為了進一步探究基因導致不吸菸者罹患肺癌的機制，中央研究院與台大醫院團隊在2020年7月發表研究成果，宣布找到台灣肺腺癌的癌細胞突變印記（mutation signature），以APOBEC酵素突變為最大宗，高達74%從未抽菸年輕女性（小於60歲），體內APOBEC突變印記程度高，可能是早期觸發癌症的因素。

APOBEC是先天免疫系統的重要調控因子，可以透過引起HIV等病毒突變，保護人類免受感染，並且在病毒基因體中留下APOBEC突變印記，形成特定的分子指紋。基因突變是引起癌症的主因，過去已知在很多的癌症，都可以找到APOBEC這個癌症起源的突變印記，中研院這項研究進一步找出APOBEC與肺癌之間的關聯性，證實APOBEC是導致基因變得不穩定的起始特徵。

所以發現APOBEC的意義，是研究上要找基因變異的根源，先有這個變化、才有後續變化，這可以解釋一大部分致癌的因素，但也無法含括全部；同時也不會影響目前的肺癌防治措施，因為現階段恐怕無法把APOBEC當檢測標的。

暴露於致癌物中，包括吸菸（二手菸也算）、毒化物、空汙、油煙、金屬化合物等，也會引起基因突變，換言之，減少生活中致癌物的暴露，也是預防肺癌的有效策略。

這個防癌策略對於女性尤其重要，不吸菸的肺腺癌多半是女性，還有另一個原因是女性的基因較脆弱，因此吸同量的菸，女性的基因比男性更容易受損、代謝尼古丁能力較差、且基因不易修復；又如同樣有肺結核病史，由結核病留下疤痕引起的肺癌，女性的風險也比男性多2～3倍。

另外，台灣肺癌增加還有一個重要因素是空汙，致癌物如PM2.5、戴奧辛等，戴奧辛沒有好好去定量管制是個問題，暴露在不好的空氣下，女性的基因又比較脆弱，成為不吸菸女性罹患肺癌的另個原因。然而，這類患者腫瘤的基因也相對脆弱，所以接受化療的反應也較好。此外，檢測肺癌基因發現，具有EGFR基因突變者也是女性較多，可能是這個基因較脆弱，容易被攻擊而突變，而不像是單一的原因。

至於廚房油煙是否會增加罹患肺癌機率？從公共衛生的觀察性研究發現，有下廚習慣者罹患肺癌比例較高，但是台灣的EGFR突變率那麼高和下廚的因果關係沒有那麼明確。

因此，人體要產生肺癌，可說要突破「道道關卡」。首先要有外在環境因素接觸到致癌物，且體內不容易排出這些致癌物，加上其基因不穩定容易變異、受傷後不容易修補，才會演變成癌症。

上述罹癌過程除了環境因素，其他全部都是基因的影響，而偏偏基因難以改變，所以如何早期發現肺癌、早期治療，也是防治重點。

過去發現肺癌往往是有症狀時才做檢查，或是照X光、驗痰液，這些都無法發現可被治癒的肺癌，也就是說用這些工具檢查出來其實都已經太晚。直到有了低劑量電腦斷層（LDCT），才有辦法檢查出能夠手術治癒的早期肺癌，有效降低死亡率。

電腦斷層是一個切面的檢查，可以避免X光片的死角，且對於偵測小於1公分的肺部結節，具有更高的敏感性，最小可抓到0.3公分的病灶。

然而標準的電腦斷層要看淋巴、血管、胸廓，需要打顯影劑，輻射量劑量較高，所以不適合用於一般人的篩檢。LDCT不需要針對上述的組織結構，但用於檢查長在肺臟裡和肺泡旁的腫瘤組織（結節）時，清晰度與敏感度不輸標準電腦斷層，且輻射量低，成為篩檢肺癌可行的工具。